一、一般情况1、手术当日应卧床休息,腰麻术后不要枕头平躺6小时以上。术后次日应逐渐适当活动。2、局麻患者一般不要求禁食,手术当日应流质或半流质饮食为主,硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉患者术后要求禁食、禁水6-8小时后,予以流质或半流质饮食,术后次日开始进食,忌食辛辣刺激的食品。3、手术当日应当控制排便,术后48小时后即可正常排便,排便时用2支开塞露给护理站以人工辅助通便,或灌肠通便。4、 术后耳穴埋豆止痛,在术后5天内停用抗生素,部分肛周脓肿患者需延长用药时间。5、创面的清洁,为保持肛门的清洁,应随时清除粪便和分泌物对创面的污染,术后次日即开始坐浴。我科采用消痔化瘀洗剂坐浴,术后1袋中药兑1000ml温水,坐浴10-20分钟或用中药熏洗椅坐浴。6、术后次日一般即可去除填塞纱布,坐浴后换药,一般患者每日早晨9点起换药1次,大便不规律、腹泻、创面大,污染严重,分泌物较多者(如肛周脓肿,肛瘘等)可在晚间9点时换药1次。二、术后并发症的处理1、疼痛,坠胀 术后患者一般都会出现轻度坠胀疼痛为正常情况,不需特殊处理。肛门坠胀多有填塞止血所致,去除填塞物后一般即可缓解,疼痛较重者,可口服止痛片(注意:不可空腹服用)不能忍受者可肌注镇痛剂。2、出血 出血是术后重要并发症,按出血时间可分为原发性和继发性,按出血量可分为大出血和小出血。术后应保持大便通畅,避免剧烈运动,尽量减少出血的发生。(1)原发性出血 是手术当日所见到的出血,其原因是术中止血不彻底,或填塞不充分所致。肛肠科手术多采用开放性切口,术后纱布上有少量渗出血为正常情况,出血量多时应及时通知医护人员。(2)继发性出血 术后1周后,结扎线脱落期间如果出现大量出血,随时与医生联系,到医院就诊。(3)肛缘水肿 术后出血肛门水肿疼痛,一般经口服地奥司明,外用理疗,一周后可缓解,必要时予以切除。(4)尿潴留 主要表现为术后小腹胀满,小便不能排出或排除出不畅。局麻术后2小时,就适当控制水的摄入,2-4小时可自行排尿,不必等便意明显才排尿。排尿时可适当增加腹压而不必过分担心伤口。如出现尿潴留应:1、膀胱区上下按摩,热敷15-30分钟,2、让患者听流水声排尿。3、放松肛门填塞物。4、必要时导尿。(5)湿疹 伤口愈合过程中分泌物较多时,易浸渍肛周皮肤导致湿疹的发生。因此需保持创面的清洁干燥,即可预防湿疹的发生,如夜晚睡眠时,去除纱布以利于局部干燥透气。如瘙痒剧烈可采用肤轻松等药物外用。(6)瘢痕体质 切口肉芽增生,创面愈合迟缓。祝您早日康复!
山西中医学院附属医院肛肠一科成立于建院初期,经过20多年的建设,逐步发展壮大,成为我院重点中医特色专科、国家级重点专科。1994年经山西省卫生厅批准成立肛肠病防治中心,2007年被省卫生厅确定为省级重点专科,2008年被国家中医药管理局确定为“十一五”重点专科建设单位。随着医院的不断发展与壮大,住院环境的极大改善,肛肠科收治病人数明显增加,取得了良好的社会效益和经济效益。 近年来,肛肠一科医疗水平得到了长足的发展,在对疑难病的诊治水平上,得到省内外同行的赞誉。为及时掌握并运用新技术,肛肠一科先后派出科室成员赴北京广安门医院、北京东直门医院、南京全国中医肛肠病中心、成都中医药大学附属医院进修学习,主治医师以上人员进修学习均在半年以上,掌握了多项国内治疗肛肠疾病的先进技术,为科室的持续发展打下了坚实的基础。 医德医风是肛肠一科常抓不懈的重要工作,先后多次被省卫生厅评为医德医风先进科室,在全国“三好一满意”活动中被评为先进集体。 肛肠一科已完成省级科研成果一项,达国际先进水平,现承担省科技厅及卫生厅科研项目各一项,主编论著一部,参编论著10余部,撰写并发表论文数十篇。 肛肠一科始终坚持突出中医特色,收集疗效确切的中药方剂并加以总结、完善,先后研制并开发出一系列专科用药,如“消痔化瘀洗剂”、“溃结康灌肠液”、“痔康煎”、“复方痔康栓”等,在应用中医药治疗肛肠疾病方面取得了显著疗效。 临床运用中西医结合方法,研究并开展了许多新技术,如“PPH”、“TST”、“小切口外剥内扎术治疗混合痔”、“开窗术治疗复杂性肛瘘”、“注射+结扎术治疗直肠前突”、“内括约肌潜行切开术治疗肛裂”、“综合疗法治疗直肠脱垂”等,临床疗效显著。尤其参加国家中医药管理局“十一五”重点专科建设单位以来,科室持续优化诊疗方案、应用临床路径管理,使疾病的诊疗更加规范,更好的发挥了中医药特色。 肛肠一科集医疗、教学及科研于一体。目前,教学工作也是我科工作的重要部分,主要承担教学任务的肛肠专业部分,历年来均圆满完成了各项教学任务。同时承担下级医院的人员培训工作,为基层医院培养肛肠专业人员百余人,为山西肛肠事业的发展做出了积极的贡献。
首先恭喜你,你的创口将要痊愈!但是出院以后会有一些顾虑,比如出院以后饮食怎么调理,在家如何换药,大便出血了怎么办,什么时候来复诊等等。下面将大家常见的问题总结一下,供大家参考。1.关于饮食饮食仍以清淡为主,可适当增加蔬菜水果等富含纤维的食物,以保持大便通畅。避免进食辛辣刺激之品,勿饮酒及吸烟,不要吃猕猴桃、火龙果等带籽的食物。2.关于伤口情况伤口情况是医生决定患者能否出院的重要标准。一般情况下,肛门部术后,伤口引流通畅,无感染迹象,伤口疼痛可以忍受,排便时出血不多,即可出院。 出院以后,结扎线会逐步脱落,疼痛、便血会逐渐减轻,分泌物会逐渐减少。个别有水肿的患者,也不用过于担心,水肿也会逐渐消退,但需要一个过程,另外出院后,一周内不要洗澡。 一句话,你会感觉越来越轻松!3.关于便血因肛门部多为开放性伤口,术后或多或少都会有便血情况。出院后,如果便血不多,不需要特殊处理,常规换药即可。如果便血量多,尤其是有大量鲜血或血块从肛门流出来,请即刻咨询医生,必要时候来医院检查伤口,看是否有大出血发生。4.关于换药出院前可让家属学习换药操作。 常规流程是排便后清洗伤口,坐浴,消毒,挤卡波姆,涂药膏,塞药栓,放引流辅料。 坐浴时间一般控制在5分钟左右。药膏覆盖伤口即可,不要太多太厚。药栓根据伤口情况使用,如果疼痛严重,可暂缓。引流辅料,尽量顺着伤口放进去。5.关于复诊出院后,每周复诊换药两次或三次,复诊换药地点在住院部五层,每天早上9-11点,检查伤口愈合情况,直到伤口完全愈合。特殊情况下,根据伤口增加复诊次数。6.关于运动术后两周左右,大部分患者可恢复日常活动。一月左右伤口基本愈合,可适当散步等轻微活动,避免剧烈运动。两月左右可逐步增加运动量。最后,祝大家早日康复。以上仅供参考,具体情况仍需主治医生根据情况决定
今天门诊看了两位便秘患者,都是大便四五天未解,憋堵难受,在家自己用了开塞露,还是解不出来,而来求治。我给病人开了4支开塞露,让家属去拿。家属犹豫不决,说我们在家用了,不行,你还是灌肠吧。我让家属别着急,先买来,让我试试,不行再灌肠。买来后,让患者右侧卧位躺在床上,右手带上薄膜手套,食指抹上润滑石蜡油,伸入肛门内,可触及粪块堆堵在直肠内。将较大粪块掏出来,然后往肛门内,打入三支开塞露,让患者躺会儿,便意强烈时,再去厕所。果然,患者用完开塞露,上完卫生间,迈着轻松地步伐回来了。然后,给他们开些润肠药物,防治便秘。 同样使用了开塞露,为什么效果不一样呢? 首先,对于便秘,特别感觉大便都到了肛门口了,费很大劲解不出。最好带薄膜手套,食指往肛门里摸一摸,看看是否有粪块堆积。先掏出较大堵在肛门口的,才能把开塞露打进去,药进去了才能起润滑作用。因为我们的肛门口不大,可上面的直肠腔却会因大便堆积变的很宽阔。好比有一个广场,只有一个容一个通过的小出口,如果大家都你推我挤往外涌,谁都出不去。把门口那几个不守规矩的,拽出来,大家按顺序也都出来了。 其次,我们使用开塞时,把尖端剪掉,尽量留长些,才能保证插入深度;要用两只以上,因为常用的开塞露,后面瓶体不好挤压,一只能挤进去2/3都不错了,量太少。 另外,用过别急着起来,让药多保留会,才会有效刺激直肠壁,促进排便。
前不久,我接诊了一位患肛裂的女青年,她因为排便时肛门疼痛难忍,于是自己在药店买了些痔疮膏外用,因用药后无效而来诊。我给她做了详细检查后,确诊为肛裂,病情并不严重,按理说她使用痔疮膏后应该会有效果,我就问她怎么用的痔疮膏,她说把痔疮膏涂抹在肛门口及肛周皮肤了,使用好几天都不管用。哦,听她这么一说我明白了,病人用药后无效果的原因是没有把痔疮膏涂沫在病灶处。 肛裂是一种常见病,多因大便干硬,排便时努挣把肛管撑破而形成了裂损,这个裂损位于齿线与肛缘之间的肛管部位。齿线是肛管与直肠的分界线,在肛门内2.5厘米处。肛管周围环绕着肛门括约肌,肛管神经末梢丰富,感觉特别敏锐,肛管皮肤破损后显露出皮下神经,排便时受刺激引起肛门刀割或撕裂样疼痛,间歇一会,又因括约肌的痉挛,会出现比排便瞬间更剧烈的疼痛,疼痛的程度与持续时间因人不同。有的人解大便后肛门疼痛持续2小时,有人疼痛持续半日,甚至一直持续至第二次解大便。大便时伴少许便血,以滴血多见。因肛门疼痛是由排大便引起的,所以病人就恐惧排便,久忍大便会使直肠吸收水分而致大便更干硬难排,再解大便时更痛苦。肛裂虽然疼痛重,但只要调理好大便,便后温水坐浴或中药水煎外洗,在裂损处涂抹上有消炎生肌类的药膏,一般很快就会好的。我把肛裂的发病机制给这位女病人讲了,并示范了痔疮膏的正确用法,她满意的走了。一周后病人打电话说,按照我告诉她的治疗方法做,现在她已经痊愈了。在电话中我再三叮嘱她,多吃蔬菜水果,少食刺激性食物,保持大便通畅,因为这个病很容易复发,如果肛裂反复发作,或肛裂发作日久久不愈合,还会出现并发症如哨兵痔、肛乳头肥大、肛周脓肿、肛瘘等,那样的话就要手术治疗了. 肛裂、痔疮等疾病是常见病、多发病,有些患者多自行买点药治疗。痔疮膏就是常用的治疗药物,适用范围也很广。然而,痔疮膏的使用看似挺简单,里面的学问和讲究却不少,其正确的使用方法应该根据具体的病情而定。如果是外痔炎肿、肛周皮下脓肿等,应将痔疮膏涂抹在肛门口的病变处可以起一定的治疗作用,但如果是一些肛门内的疾病,如内痔、肛裂、肛窦炎等,仅将痔疮膏涂抹在肛门口,这样的治疗效果肯定不会理想,正确的方法是:将痔疮膏前端的长管轻轻柔地插入肛门内2~3厘米(自己不方便进行时可以请亲友帮助),然后将适量(1/5支)的药膏像挤牙膏一样挤入肛内病患处,以使药物发挥治疗作用,这样效果才好。如果所买的痔疮膏没有前端的长管,也可以用棉签蘸上药膏涂于肛内,或者将药膏涂在痔疮栓上塞入肛内。如果是痔疮出血,还可以将云南白药少许与痔疮膏混合后用棉球涂于肛内或用药栓蘸满混合好的药膏纳入肛内,塞药时应尽量往里放。根据病情痔疮膏可一日一次应用或一日二次用。 尽管痔疮膏的用途很广,应用时要掌握其适应证和正确的使用方法。经常遇见肛门瘙痒的患者,不经医生检查就自作主张涂抹痔疮膏,因为不对证所以效果不好。痔疮膏并不能包治所有的肛门部疾病,如果你得了肛门直肠疾病,出现肛门疼痛、便血、下坠、肛内肿物脱出、肛门瘙痒等症状最好还是去医院,请肛肠专科大夫查查,以明确诊断,对症处理,以免贻误病情。本文系梅笑玲医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1.概述 痔是直肠末端黏膜下和肛管皮肤下的直肠静脉丛扩大,曲张所形成的柔软的静脉团。男女老幼皆可患病,分为内痔、外痔和混合痔。有“十人九痔”之说。资料统计:发病率为59.1%。祖国医学如《黄帝内经》有 “筋脉水黄解,肠僻为痔” 之说。痔概念的演变:18世纪认为痔是突出的静脉团,是各种原因造成的血管病变;20世纪70年代认为痔是人人皆有的正常解剖结构,是直肠下端的唇状肉赘或称肛垫(Anal Cushions)。近年来认为肛垫的病理肥大即称为痔病。2.病因病理2.1解剖因素 直立体位;位于腹腔的最下部;直肠上静脉无静脉瓣;血管穿越肛周丰富的肌肉群;大便时腹压增高;直肠黏膜下层组织疏松,血管壁周围阻力小。 2.2大便异常,久泻久痢,长期便秘。2.3不良饮食习惯,过食肥甘厚味,辛辣刺激之品。2.4不良的排便习惯,蹲厕过频或时间过久。2.5不良体位,过度疲劳,久坐,负重,妊娠、久站,久行。3.诊断3.1主要症状 便血:无痛性便血,血与大便不相混合,排便时手纸带血,滴血或射血,出血呈间歇性。脱出:痔核增大时,可在排便时脱出肛外,若严重时,不能回纳,可形成内痔嵌顿。3.2次要症状 粘液、疼痛、瘙痒。3.3内痔的分期Ⅰ期:便血、不脱出。Ⅱ期:便血、脱出能自复。Ⅲ期:便血少或不出血、脱出不能复。内痔嵌顿:痔核脱出,不能及时回纳,因充血 、水肿和血栓形成,可致肿痛、糜烂、坏死而成为内痔嵌顿。4.鉴别诊断4.1直肠脱垂 脱出物是环状或螺旋状,表面光滑,一般不出血,脱出后有粘液分泌。4.2直肠息肉 多见于儿童。一般单个有蒂,头圆,表面光滑,质较痔核硬,可活动,容易出血,但多无 射血、滴血现象。4.3肛乳头肥大 呈鼓锤状,灰白色,表面为上皮,质地较硬,无便血,常有疼痛或肛门坠胀,过度肥大者,可脱出肛外。4.4直肠癌 粪便中混有脓血、黏液或腐臭的分泌物,大便变细,便次增多,里急后重,可触及菜花状块物,或凹凸不平,溃疡,质地坚硬,推之不移。4.5下消化道出血 UC,克隆氏病,直肠血管瘤,憩室病,家族性息肉病等,都有不同程度的出血,结肠镜,或X钡灌肠鉴别。5.辨证治疗5.1内治法 适用于一,二期内痔;内痔嵌顿伴有继发感染;年老体弱或兼有其它疾病,不能手术者。风伤肠络:症状:大便带血,滴血或喷射状出血,而色鲜红,或有肛门瘙痒。舌脉:舌红,苔薄白或薄黄,脉浮数。治则:清热凉血祛风。方药:凉血地黄汤加减。湿热下注:症状:便血色鲜,量较多,肛内肿物外脱,可自行回缩,肛门灼热。舌脉:舌红,苔薄黄腻,脉弦数。治则:清热渗湿止血。方药: 脏连丸。气滞血瘀:症状:肿物脱出, 或嵌顿,肛管紧缩,坠胀疼痛,甚则有血栓形成,触痛明显。舌脉:舌黯红,苔白或黄,脉弦细。治则:清热利湿,祛风活血。方药:止通如神汤加减。脾虚气陷:症状:肛门下坠,痔核脱出,需手回纳,便血色鲜或淡,面白无华,神疲乏力,少气懒言,纳少,便溏。舌脉:舌淡胖,边有齿痕,苔薄白,脉弱。治则:补气升提。方药:补中益气汤加减。5.2外治法熏洗法:适应症:各期内痔及内痔脱出,脱肛。方法:加水煮沸,先熏后洗或热敷。功用:活血止痛,收敛消肿。方药:五倍子汤,苦参汤。外敷法:适应症:各期及术后换药。方法:敷患处。功用:消肿止痛,收敛止血,祛腐生肌。方药:五倍子散。塞药法: 栓剂:栓剂。方法:塞入肛内。功用:消肿止痛止血。药物:痔瘘栓、九华栓等。枯痔法:枯痔散、枯痔疔因副作用大,现基本不用。5.3其它治疗5.3.1原则 明确痔的本质,不可“见痔就治”;痔的疗效标准是症状解除,不是消除痔体;无症状的痔无需治疗;有症状的痔无需根治;严格掌握手术适应症。5.3.2治疗方法 肛垫粘膜保护剂(Johnson-MSD-Martin,1980);ATZ 上皮保留术(金定国,2000);肛垫悬吊术(Hiller,1982.Nivatvons,1982, Longo,1998); 4、PPH技术(Longo,1999)。Treitz肌保存术(Gemsenjager,1982);肛垫保存术(高野正博,1989); 铜离子电化疗术;压缩疗法;痔切闭术。二 外痔1.定义:发生于肛管齿线之下,由痔外静脉丛扩大曲张,或痔外静脉丛破裂或反复炎症纤维增生而致的疾病。2.特点:肛门坠胀,疼痛,有异物感。3.分类:根据临床症状,病理特点和过程不同分为:结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔、血栓性外痔、炎性外痔。4.鉴别诊断:4.1血栓性外痔:多发生于3,9点,突然肿起,疼痛剧烈,形如葡萄,色青,质硬。4.2静脉曲张性外痔:触之柔软,腹压增大时,由 于充血,肿块增大,色紫暗,变硬,便后 按摩肿块体积可缩小。4.3结缔组织性外痔:肛门缘皱襞的皮肤发生结缔组织增生,肥大,质地较软,痔内无曲张的静脉丛,排便及增加腹压时皮瓣无变化。5.治疗5.1血栓性外痔:5.1.1内治:血热瘀阻:肛缘肿物突起,疼痛剧烈难忍,肛门坠痛,局部可触及硬结节,色紫暗, 伴便秘,口渴,烦热,舌紫,苔淡黄,脉弦涩。治则:清热凉血,消肿止痛。方药:凉血地黄汤加减。5.1.2外治:苦参汤熏洗,外敷消痔膏。5.1.3其它疗法:血栓剥离术。5.2静脉曲张性外痔:5.2.1内治:湿热下注:便后肿物隆起不缩小,坠胀明显,甚则灼热疼痛或有滋水,便干或溏,舌红,苔黄腻,脉滑数。治则:清热除湿,活血散瘀。方药:萆 化毒汤合活血散瘀汤加减。5.2.2外治:肿胀明显时,可熏洗,热敷。5.2.3其它疗法: 剥离切除术。5.3结缔组织性外痔:一般无需治疗。当有炎症疼痛时,可以苦参汤熏洗,或外敷消痔膏,黄连膏。当赘皮增大,影响肛门清洁时,可考虑手术切除。三 混合痔1.定义:是指内、外静脉丛扩大曲张、相互沟通吻合,使内痔部分和外痔部分形成一整体者。具有内痔、外痔的双重症状。2.诊断与治疗:可参照内痔外痔的诊断与治疗,不再赘述
1.1定义脱肛是直肠黏膜,肛管,直肠全层和部分乙状结肠向下移位,脱出肛外的一种疾病。1.2特点以直肠黏膜及直肠反复脱出肛门外伴肛门松驰为特点。1.3发病率据我国一些地区普查,本病在肛肠疾病中占0.58%,国外调查占0.4%-2.1%。祖国医学对脱肛的描述《五十二病方》“人州出不可入者,……倒悬其人,以寒水溅其心腹,入矣 。”晋《针灸甲乙 》“脱肛者,肛门脱出也。”2.病因病机2.1祖国医学对脱肛病因病机的描述《疡科心得录》“老年人气血已衰,小儿气血未旺,皆脱肛。”《疡科经验全书》“肺与大肠相表里,故肺脏蕴热,则肛闭结,肺脏虚 ,则肛脱出,此至当之治,小儿久痢,皆能使肛门脱出。”《素问》:“气虚下陷,能使肛门脱出。”《诸病源候论》:“大肠虚冷,其气下冲者,肛门反出。亦有因产用力努偃,气冲其肛,亦令反出也。”《景岳全书》 “有因久泻,久痢,气陷而脱者;有因中气虚寒,不能收摄而脱出….有因肾气本虚关闭不固而脱者;有因过食寒凉,降多之阴而脱者;有因湿热下注而脱者。”《难经》:“病之虚实,入者为实,出者为虚,肛门脱出,非虚而何,久病久泻,小儿呼叫耗气具有此症。”综上所述:小儿气血未旺老年气血衰退,中气不足妇女分娩用力耗气,气血亏损脱肛慢性泻痢,习惯性便秘长期咳嗽2.2现代医学对脱肛的认识有直肠黏膜下移学说,炎症学说,盆底松弛无力学说,目前医学界比较认可的有:2.2.1滑动性疝学说:1912年Moschowitr认为,直肠脱垂是疝的发生过程,是直肠膀胱或子宫陷凹,沿直肠向下,通过盆底成为滑动疝。长大的疝束,由肛内脱出。2.2.2肠套叠学说:1968Broden和Snellman认为,直肠脱垂并不是滑动性病,而且乙状结肠和直肠连接处发生套叠而引起,此套叠的起点无固定部位,因反复下脱, 直肠末端外翻,通过肛门口脱出。近年来较多的学者同意此学说。1970年,Theuerkonf用特殊的X线活动摄影术,进一步证实此学说,并指出,脱垂首先发生在直乙交界处。1975年,Stonleg认为肠套叠学说和滑动疝基本上是一致的。可以说滑动疝是肠套叠的早期表现,而肠套叠是滑动疝的后期结果。3.分类1975年全国肛肠外科会议统一分度标准:Ⅰ度脱垂:直肠黏膜脱出,脱出物淡红色,长3-5cm,触之柔软,无弹性,不易出血,边后可自然回复。Ⅱ度脱垂:直肠全层脱出,脱出物 淡红色,长5-10cm,呈圆锥状,表面为环状而有层次的黏膜皱襞,触之较厚,有弹性,肛门松弛,需用手回复。Ⅲ度脱垂:直肠及部分乙状结肠脱出,长10cm以上,呈圆柱形,触之很厚,肛门松弛无力。4.诊断4.1临床症状4.1.1脱出 是临床上直肠脱垂的最主要症状。初期,黏膜脱出,可自行复位,随着病情发展和日久失治,脱出物增长变粗,甚至咳嗽、走路、用力、下蹲时也会脱出,不易复位,须以手回托或窝床休息,方能复位,这已是较严重的脱垂。4.1.2出血:一般无出血,若大便干燥,衣裤摩擦刺激,黏膜充血,水肿,糜烂,大便时可滴血,手纸带血,但出血量较少。4.1.3潮湿:肛门括约肌收缩无力,常有黏液、自肛内溢出,刺激肛门,故肛门潮湿,甚至刺痒。4.1.4坠胀 除直肠脱垂伴有发炎,腹泻有坠胀感外,全层脱垂者,由于直肠与乙状结肠套叠,压迫肛门部,影响到血液淋巴回流,产生坠胀或里急后重感。4.2专科检查视诊:嘱病人排便时可看到直肠黏膜或直肠全层脱出。指诊:可发现肛门括约肌松弛,收缩力减弱。镜检:可见到直肠黏膜折叠。内痔脱出 痔核分颗 暗红或青 容易出血脱出,无 紫色 环状皱襞直肠脱垂 呈环形或 鲜红或淡 不容易出花瓣状 红色 血6.1内治脾虚气陷症状:便时肛内肿物脱出,轻重不一,色淡红,伴有肛门坠胀,大便带血,神疲乏力,食欲不振,甚则头昏耳鸣,腰膝酸软。舌脉:舌淡,苔薄白,脉弦。治则:补气升提,收敛固涩。方药:补中益气汤加减。湿热下注症状:肛内肿物脱出,色紫暗或深红,甚则表面部分溃破,糜烂,肛门坠痛,肛内指检有灼热感。舌脉:舌红,苔黄腻,脉弦数。治则:清热利湿。方药:萆 渗湿汤加减。6.2.1熏洗:以苦参汤加石榴皮,枯矾、五倍子 ,水煎熏洗,每日2次。6.2.2外敷:五倍子散或 马勃散外敷。6.3针灸疗法6.3.1体针取穴:长强,足三里,百会,承山,提肛穴等。6.3.2耳针取穴:直肠下端,神门,皮质下等穴。6.3.3梅花针:肛门周围外括约肌部位点刺。黏膜下注射法,直肠后间隙注射法,直肠周围注射法,直肠双层注射法。6.4.1黏膜下注射法适应证:Ⅰ度脱垂操作方法:直肠后间隙注射法适应证:直肠全层脱垂( Ⅱ度脱垂)操作方法:6.4.3直肠周围注射法适应证: Ⅲ度脱垂操作方法:直肠双层注射法适应证: Ⅲ度脱垂操作方法:6.5手术疗法6.5.1瘢痕支持固定术6.5.2直肠粘膜环切术6.5.3直肠固定术6.5.4肛门紧缩术6.5.5肛门环缩术
1.概述1.1定义锁肛痔是指发生在肛管直肠的恶性肿瘤。病至后期,因肛门狭窄犹如锁住肛门一样,故称锁肛痔。相当于现代医学的直肠癌和肛管癌。1.2特点:1.2.1是我国常见的十种恶性肿瘤之一,在消化道恶性肿瘤中,仅次于胃癌,居第二位。1.2.2其发病年龄多在40以上,偶见于青年人。但近年来,资料报道,大肠癌患者小于40岁者占35%,小于30岁占12%,直肠癌占大肠癌的58.5%。1.2.3男性多于女性,3:2或2:1。1.2.4肛管癌为鳞状细胞癌,直肠癌为腺癌。1.2.5临床表现以大便习惯改变,大便变形,便血,腹痛等为特点。1.3病名起源锁肛痔病名,首见于《外科大成》。“锁肛痔 ,肛门内外如竹节锁紧,形如海蜇,里急后重,便粪细而带扁,时流臭水,此无法治。”2.病因病机2.1祖国医学:忧思抑郁,饮食不洁,损伤脾胃热毒蕴结,流注大肠湿热蕴结,日久化毒,下注肠道,气滞血瘀,湿毒瘀滞,凝结而成-癌。湿热下注,火毒内蕴,结而为肿为标;正气不足,脾肾两亏为本。2.2现代医学:认为与下列因素有关2.2.1慢性炎症血吸虫性直肠炎,由于血吸虫卵在直肠黏膜上沾积,可能引发病变;溃疡性直肠炎,慢性菌痢,阿米巴痢疾等,可通过肉芽肿,假性息肉阶段而发生癌变。2.2.2息肉恶变:腺瘤性息肉,家族性腺瘤病和绒毛腺瘤被公认为癌前病变。国内文献报道,家族性高发息肉病,如不治疗,10~15年以后将发生癌变。同时单个腺瘤直径超过1.5cm,恶变的可能性大。2.2.3致癌物质致癌物由饮食进入肠道,或在大肠内由细菌感染形成。动物实验研究提出,高脂肪饮食与大肠癌的发生应有关。在这种饮食环境下,粪便中的3—甲基胆蒽增多,此种物质属于致癌物质。同时食物中纤维素含量少而易发生便秘,使高浓度的3-甲基胆蒽与黏膜接触时间长,加强了致癌作用。2.2.4遗传因素正常细胞的基因发生改变,使病人体内由遗传得到一种易感性,再加上某种诱发因素,使组织细胞生长迅速,然后诱发癌变。基因改变的传递,可表现于肿瘤的家族性。免疫功能失常人体免疫功能异常,如细胞免疫机能的抑制,在患者中普遍存在,随着细胞免疫反映性的降低,癌的发病率就增多,如慢性直肠炎的病人直肠癌的发病是正常人的30倍。2.2.6病毒感染病毒可引起良性或恶性肿瘤,已经得到证实,在一些良性或恶性肿瘤中,可以看到肿瘤小体,但是哪类病毒是致癌物质,尚在研究中。能诱发肿瘤的病毒种类很多,但只能在一定条件下才能致病。3.分期与分型3.1根据病理改变分型:3.1.1菜花型:癌体较大,常在肠腔内生长,小的呈乳头状,大的呈结节状,肿瘤与周围组织界限清楚,浸润较为表浅,局限,此型分化程度较高, 转移较晚,预后良好。3.1.2溃疡型:约占一半以上,向肠壁深层生长,深达或超过肌层,并向肠壁深层浸润,中央形成溃疡,边界多不清楚,易出血,坏死或继发感染, 分化程度低,转移较早。3.1.3浸润型:肿瘤向肠腔各层弥漫浸润,可累及肛管四周,由于瘤内纤维组织异常增生,常引起环状狭窄。此型浸润面广泛,转移早,预后较差。3.2根据组织学分型:3.2.1腺癌:90%3.2.2粘液腺癌3.2.3未分化癌3.3根据镜检分型:3.3.1溃疡型3.3.2增生型3.3.3狭窄型3.3.4恶性腺瘤型3.3.5恶性乳头状癌型3.4根据临床分期:A期:肿瘤局限于肠壁内。B期:侵及肠壁外,但无淋巴结转移。C期;肿瘤侵及肠壁外,伴有局部淋巴结转移。D期:有广泛性或远处转移。4.转移途经4.1直接蔓延:穿过肠壁,侵入膀胱、阴道壁、前列腺等。4.2淋巴转移:向上转移至沿直肠上静脉行走的淋巴结。4.3血行播散:在临床确诊时,约10~15%患者已经门静脉转移至肝脏。4.4脱落种植:盆腔、腹腔、切口等。5.诊断5.1临床表现:5.1.1直肠刺激症状:腹泻,里急后重及排便不尽感,排便大于10次|日,亦有腹泻与便秘交替出现。5.1.2癌肿破溃感染症状:常见大便黄有脓血及黏液,一般出血量少,血色鲜红或稍暗,附于大便表面,常为间歇性,少数可有大量出血。5.1.3肠腔狭窄梗阻症状:出现便秘,腹胀,腹痛等症状,随着病情的发展,可出现排便困难,大便变细变形。5.1.4转移征象:一般无疼痛,若浸润肛管和括约肌则疼痛明显。5.1.5慢性消耗症状:晚期长期慢性消耗,可出现贫血,消瘦,水肿等恶病质征象。5.2辅助检查:5.2.1直肠指诊:80-90%的直肠癌可于指诊时触及肿瘤。5.2.2直肠镜检查:通过直肠镜,可直接观察到瘤肿的形态,大小,部位,同时可以钳取活体组织作为病理检查。5.2.3组织病理切片检查:直肠癌的最后确诊有赖于病理检查证实。5.2.4直肠癌脱落细胞学检查:5.2.5X线钡剂检查:6.1直肠炎性疾病:如UC,细菌性痢疾,阿米巴痢疾,放射性直肠炎等。6.2肛门疾病:如痔疮,肛瘘,肛裂,肛窦炎等。7.1内治湿热蕴结症状:肛门坠胀,便次增多,大便带血,色泽暗红,或夹黏液或下痢赤白,里急后重。舌脉:舌红,苔黄腻,脉滑数。治则:清热利湿。方药:槐角地榆丸加减。气滞血瘀:症状:肿物降红,触之坚硬如石,疼痛拒按,或大便带血,色紫暗,里急后重,排便困难。舌脉:舌紫暗,脉涩。治则:祛瘀攻积,清热解毒。方药:桃红四磨汤合失笑散加减。气阴两虚症状:面色失华,消瘦乏力,便溏或排便困难,便中带血 ,色泽紫暗,肛门坠胀,或伴心烦口干,夜间盗汗。舌脉:舌红或降,苔少,脉细弱或细数。治则:益气养阴,清热解毒。方药:四君子汤合增液汤加减。外治7.2.1肛管癌溃烂者可外敷九华膏或黄连膏。7.2.2直肠癌晚期不能手术者,可肛内塞入痔疮栓,或挤入5-Fu软膏等。7.2.35-Fu或败酱草30g,白花蛇舌草30g,水煎,50~80ml,保留灌肠。7.3手术治疗一经诊断,尽早手术治疗。7.3.1Miles术7.3.2Dixon术7.3.3Parks术7.3.4TME术7.3.5姑息性手术,如单纯造瘘术 Hcutmall术7.4放疗与化疗只作为辅助性治疗。化疗:5-Fu+LV(甲酰四氢叶酸钙)已被推崇为术后辅助化疗的“金方案”。放疗:利用放射线的电离作用或化学作用,使癌肿充血,癌体内血管阻塞,癌细胞停止生长和死亡,以提高治疗效果。
1.1定义肛瘘是指直肠、肛管与周围皮肤相通所形成的管道。由原发性内口,瘘管和继发性外口三部分组成,内口为原发性,绝大多数在肛管齿线处的肛窦内。外口,是继发的,在肛管周围皮肤上,常不止一个。肛漏是肛门直肠周围脓肿的后遗症,西医称为肛瘘。1.2特点:局部反复流脓、疼痛、瘙痒为主要症状,并可触及或探入管道通向直肠。1.3病名起源“瘘”病,其病名最早见于《山海经》“食者不痛,可以为瘘。”《神农本草经》“……痈肿恶疮,痔瘘瘿瘤。”首次将本病命名为痔瘘。《疮疡经验全书》称本病为漏疮。肛漏之名最早见于清《外证医案汇编》。1.4发病率:肛瘘是常见的肛门直肠疾病,在我国发病率占肛门直肠疾病的25%,国外为8%-25%,占外科3-5%。年龄:20-40岁的青壮年为主,多见于男性,男女发病之比为5:1,亦有为3:1。《河间之书》:“ 以风热不散, 谷气流溢,结于下部,故会肛门肿满,结如梅李核,甚至于变为瘘也。”《诸病源侯论》“痔久不瘥 ,变为瘘也。”《医学金鉴外科心法要决》“漏,大多由肛痈发展而来,患部溃破,流脓血,黄水,日久患部形成孔窍,转而结成瘘管,不易痊愈。”《医门补要》:“湿热下注大肠,从肛门先发疙瘩,渐大溃脓,内通大肠,日久难倒敛,或愈月余又溃,每 见由此成痨者……若先咳嗽而成漏者,不治。”肛痈溃后,余毒未尽,蕴结不散,血行不畅,疮口不合,日久成瘘 瘘虚痨久咳,肺脾两虚,邪 下位,郁久肉腐成脓,溃后成瘘瘘2.2现代医学2.2.1粪便经常侵入瘘管内口反复感染。2.2.2管道细小,迂曲不直,引流不畅。2.2.3管道穿过括约肌、肛提肌,因受刺激经常痉挛,使瘘道周围缺血供养。2.2.4管道形成瘢痕组织,影响血运。2.2.5肛周脂肪组织丰富,缺乏修复能力。单口瘘(内盲瘘、外盲瘘)内外瘘(称完全瘘)全外瘘3.2按’97全国肛肠学术会议标准分类低位单纯性肛瘘低位复杂性肛瘘高位单纯性肛瘘高位复杂性肛瘘3.3按Parks分类括约肌间肛瘘经括约肌肛瘘括约肌上肛瘘括约肌外肛瘘4.诊断4.1临床表现:4.1.1流脓:脓液多少与瘘管大小,长短及数目有关,所形成的或急性发作直肠瘘管脓多,味臭,色黄而浓厚,经久不愈合的脓少或无。4.1.2肿块:肛缘有条索状肿块,为患者主诉之一,炎症急性发作时,引流不畅,肿块增大。4.1.3疼痛:平时不明显,脓液积存,引流不畅时,疼痛加重,脓液引流,痛减。4.1.4瘙痒:肛内黏液分泌物多或外口脓液刺激,肛门皮肤瘙痒或湿疹。4.1.5外口常有粪便,脓液,气体流出。4.1.6一般无全身症状,但在继发感染时,有不同程度表现,体温升高和中毒症状4.2专科检查:4.2.1视诊:形状,多少和部位。4.2.1.1一个外口距肛缘近,瘘管简单。4.2.1.2外口距肛缘较远,瘘管复杂。4.2.1.3外口在左后或右后,瘘管内口在肛管后正中齿线上。4.2.1.4外口在左前或右前,距肛缘<5cm,内口多在同方位齿线处。< span="">4.2.1.5距肛缘>5cm以上,其内口多在后正中齿线处。4.2.1.6肛门左右均有外口,多为马蹄形肛瘘。附:索罗门氏定律 →(Solomns Law)或哥德素(Goodsall)可帮助寻找瘘管内外口。方法:肛门中部两坐骨结节划一横线。外口在横线之前,距肛缘大于5CM,内口在齿线上与外口相对应。外口距离超过5CM或在横线之后,瘘管多是弯曲,内口常在肛管后正中线上。4.2.2触诊:轻摸可触,瘘管较浅。重压才感,瘘管较深。瘘管走向弯曲,内外口不在相对应位置,为弯曲瘘。条索较直,内外口在相对应部位,为直瘘。肛诊:齿线附近触到硬结或凹陷,应疑为内口。压迫,脓液,内口。4.2.3探针:目的,是探查清楚瘘管走行方向及内口部位。外口探入,另一食指肛门触按探头头部,确定内口位置。直瘘,顺利。弯曲瘘,不易探通。4.2.4注射色素:5%美蓝溶液,肛镜干纱布卷,卷适当压紧,针管插入外口,注入美蓝,外口以纱布染色有内口,纱布染色方向即为内口方向,如若无染色,不一定无内口,与分泌物堵塞,括约肌痉挛等有关。4.2.5碘油造影:位置高低,瘘管走向,官腔大小,方法,射线。5.鉴别诊断5.1肛门部汗腺炎,毛囊炎,肛周皮下形成瘘管及外口,流脓,并不断向四周蔓延皮色暗褐而硬,肛管无内口。5.2急性坏死性筋膜炎:由于已感染,肛周大面积组织坏死,次病范围广,发病急,常蔓延至皮下组织及筋膜,向前侵犯阴囊, 肛管内无内口。5.3骶前畸胎瘤:胚胎发育异常的先天性疾病,青壮年时期发病,肿痛增大,压迫直肠,排便困难;感染从肛门后方溃破,外口在肛门后尾骨前,指诊骶前可触及囊性肿物。无内口,手术可见腔内有毛发,牙齿,骨质等。6.1内治湿热下注:症状:流脓,脓质稠厚,肛门胀痛,局部灼热,肛周溃破有口,按之有条索状物通向肛内。舌脉:舌红,苔黄,脉弦或滑。治则:清热利湿。方药:二妙丸合萆 渗湿。正虚邪恋:症状:流脓脓质稀薄,隐隐作痛,皮色暗淡,时溃时愈,肛周溃破,有脓液流出,按有条索状物通向肛内,伴神疲乏力。舌脉:舌红,苔薄,脉濡。治则:托里透毒 。方药:托里消毒饮。阴液亏虚:症状:溃口凹陷,漏道潜行,脓出稀薄,伴有潮热盗汗,心烦口干。舌脉:舌红,少苔,脉细数。治则:养阴清热。方药:青蒿鳖甲汤加减。6.2外治一般不需要外治,若局部有肿痛、流脓时可对症参照肛痈外治处理。6.3手术治疗6.3.1手术原则6.3.1.1手术成败的关健,在于正确地找到内口,并将切开或切除。6.3.1.2主管位于肛管直肠环以下,采用切开或挂线法。6.3.1.3主管在肛管直肠环上方 ,采用低位切开高位挂线法。6.3.1.4尽量避免同时切断两处括约肌。6.3.1.5高位肛瘘通过肛尾韧带,只能纵切,不能横切。6.3.1.6正确处理创面,使之引流通畅,防止假性愈合6.3.2挂线疗法适应证:距肛缘4cm内,有内外口的肛瘘。6.3.3切开疗法适应证:低位单纯性、复杂性肛瘘。操作方法:6.3.4切除疗法适应证:低位单纯性、复杂性肛瘘。操作方法:6.3.5切开缝合疗法适应证:低位单纯性、复杂性肛瘘。
1.概述1.1定义:肛裂是指肛管的皮肤全层裂开,并形成溃疡的炎症性疾病。1. 2特点:肛门周期性疼痛,出血,便秘。1. 3发病率:发病率占肛肠疾病的20%仅次于痔疮。发病时肛门部持续疼痛,难以忍受,其多见于肛门后部,其次是前部,女性前后者多见,两侧很少,青壮年多得,男多于女。2. 病因病机2.1祖国医学:《医学金鉴》描述:“肛门围绕,折纹破裂,便结者,火燥也。”描述了肛裂的临床表现,并指出便秘是本病发生的根本原因。阴虚津液不足,热结肠燥→大便秘结,粪便粗硬,排便努挣→肛门皮肤裂伤。2.2现代医学:2.2.1解剖特点直肠末端的生理曲度是由后方向弯曲→肛门,当排便时,后方所受的压力较大(图), 同时肛管后部正中线处血液循环缺乏,弹性较差,容易损伤而不易愈合。肛门外括约肌浅层,起自尾骨,向前至肛门后正中成八字形分左右两束,绕肛门至肛门前方会阴部,同时,提肛肌主要附着在肛管两侧,故肛门前后正中两个部位的肌肉有空隙,相对形成薄弱点(图),若受暴力扩张,容易撕裂→肛裂。2.2.2感染因素肛管损伤后,粪便刺激,细菌感染,发生溃疡,若感染局限于皮下组织,浅表组织坏死,形成肛裂。2.2.3损伤因素:除了排便损伤,干硬粪块撕裂肛管皮肤外,其它如直肠指诊,灌肠器头插入,肛镜置入,硬管肠镜检查等都可损伤肛管上皮形成肛裂。3.诊断:3.1年龄 多见于20-40岁青壮年。3.2部位 齿线以下截石位6,12点处,男性多发于6点,女性多发于12点。3.3症状3.3.1疼痛 排便时即刻出现肛门灼痛(便时痛)。便后数分钟可缓解(间歇痛)。接着肛门括约肌收缩痉挛,又产生剧烈疼痛,可持续数小时至10余小时,称为括约肌收缩痛。括约肌疲劳,肌肉松弛,疼痛缓解。这种起伏式的疼痛周期,呈肛裂疼痛的特点,它是由括约肌痉挛所引起的,临床上称为疼痛周期,如图所示:3.3.2便血 一般出血不多,以排便时有几滴鲜血流出,或在粪便的表面带有血丝,或手纸上带血,若感染时,可有脓血及黏液。3.3.3便秘 患者恐惧排便时疼痛,常会有意延长排便时间,使粪便在直肠内停留时间延长,水分被充分吸收,形成直肠性便秘,当干硬粪便排出时,可进一步加重创面损伤。形成这么一种恶性循环。 “恐惧排便→大便秘结→加重损伤→肛裂久不愈合”4.分类早期肛裂:发病初期出血,创面底色浅鲜红,边缘整齐,呈梭形柔软且有弹性。陈旧性肛裂:病程长,反复发作,溃疡色淡白,底深,边缘呈缺口增厚,底部形成平整较硬组织(栉膜带),由于裂口周围组织的慢性炎症,常可并发结缔组织性外痔,俗称哨兵痔,单口内瘘,肛乳头肥大,肛窦炎, 肛乳头炎。因此,裂口,哨兵痔,肛乳头肥大,单口内瘘,肛窦炎,肛乳头炎,是陈旧性肛裂的特征。肛裂有“三联征”、“五联征”、“六联征”之说。5.鉴别诊断5.1结核性溃疡:大多为多发性溃疡,位置不一定在前后正中线,疼痛不严重。5.2早期上皮癌:边缘和基底不规则,质硬,病理切片有助于鉴别。6.治疗6.1内治:血热肠燥:症状:大便2-3日一行,质硬,便时肛门疼痛,且有滴血或手纸染血,裂口色红,腹部胀满,溲黄。舌脉:舌偏红,脉弦数。治则:清热润肠通便。方药:凉血地黄汤合脾约麻仁丸。阴津亏虚:症状:大便数日一行,干结,便时疼痛,点滴下血,裂口深红,口干咽燥,五心烦热。舌脉:舌红,少苔或无苔,脉细数。治则:养阴清热润肠。方药:润肠汤。气滞血瘀:症状:肛门刺痛明显,便时便后尤甚,肛门紧缩,裂口色紫暗。舌脉:舌紫黯,脉弦或涩。治则:理气活血,润肠通便。方药:六磨汤加减。6.2外治6.2.1熏洗法:以清热解毒,燥湿的药物水煎后,坐浴10-15分钟,每日一次。新鲜的肛裂也可用花椒盐水熏洗。6.2.2外用油膏、栓剂:如九华膏,京万红或玉红膏外敷裂口,有消炎止痛,生肌敛疮的作用。《外科正宗》生肌凤雏膏:蛋黄油10克,轻粉3克,乳香、血竭、龙骨末各1.5克,和匀外敷,有去腐生新,生肌收口之功。6.2.3针灸疗法:针灸:选穴:承仙,长强,三阴交,天枢,大肠腧,针刺。每日一次,留针10-20分钟,7天为一疗程。功用:通便,止痛,改善症状。6.3其它疗法陈旧性肛裂或保守治疗无效时,可考虑其它治疗。6.3.1扩肛法:适应症:早期肛裂无哨兵痔,乳头肥大等合并症者。6.3.2封闭疗法:适应症:早期肛裂,无有哨痔,乳头肥大。6.3.3切开疗法:适应症:陈旧性肛裂,伴有哨痔,乳头肥大。6.3.4侧切术:适应症:陈旧性肛裂(不伴有哨痔,皮下瘘)。5、潜切术:适应症:陈旧性肛裂(不伴有哨痔,皮下瘘)。